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por Vivo Seu Dinheiro

Saiba quando pedir a solicitação de reembolso do plano de saúde

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Uns dizem que recebem. Outros tentam e não conseguem. A solicitação de reembolso de serviços junto aos planos de saúde é sempre uma incógnita. Veja como questionar se o seu plano pode cobrir gastos extras ou não.

Solicitação de reembolso e questões contratuais

A Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que representa as operadoras de planos de saúde, esclarece que a solicitação de reembolso é assegurada em casos onde o contrato do plano de saúde prevê a livre escolha do prestador médico.

Dessa forma, é previsto o reembolso dos procedimentos de acordo com os limites estabelecidos no próprio contrato. Mas o ideal, conforme a entidade, é que qualquer dúvida seja esclarecida diretamente com a operadora.

A associação de consumidores Proteste aponta que, mesmo nos planos de livre escolha, é importante observar o prazo contratual para a solicitação de reembolso. Geralmente, isso só pode ser feito dentro de um período de 30 dias. Depois disso, o usuário perde o direito. Mas essas regras são válidas apenas para planos contratados a partir de janeiro de 1999.

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Casos como consulta médica ou exames simples não dão direito a reembolso. Foto: iStock, by Getty Images

Urgência e emergência x solicitação de reembolso

Para ter certeza de quando se pode fazer a solicitação de reembolso, é importante entender alguns conceitos. Na linguagem dos planos de saúde, emergência é uma situação que oferece risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente. Já a urgência é o resultado de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.

A Proteste lembra ainda que, caso o beneficiário esteja correndo risco e houver recusa no atendimento por parte do hospital credenciado, ele tem o direito de recorrer a outro hospital – mesmo não credenciado – e fazer a solicitação de reembolso posteriormente.

Os chamados atendimentos eletivos – que podem ser programados, agendados –  precisam ser realizados por profissionais, clínicas ou hospitais credenciados. Casos como consulta médica ou exames simples, por exemplo, não dão direito a reembolso se forem realizados fora do rol de serviços do plano.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.

Todas as alterações quanto às obrigações dos planos estão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – lista da cobertura mínima dos serviços, atualizada a cada dois anos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

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Atualmente, o documento avalia que cobertura e o reembolso de anestesista e instrumentador ou auxiliar em cirurgia dependem do contrato do plano de saúde. Se for anterior a janeiro de 1999, e der direito a reembolso – ou se não especificar a rede credenciada onde você pode realizar a cirurgia – a operadora é obrigada a dar reembolso integral ou limitado a uma tabela, conforme constar no contrato.

Se o plano de saúde for posterior a janeiro de 1999 e o contrato der direito a reembolso, o mesmo deverá ser integral. Se o seu contrato não tiver essa cláusula, a operadora de planos de saúde deverá garantir todas as coberturas contratadas, inclusive honorários de anestesista, auxiliares e instrumentador, na rede credenciada especificada no contrato.

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